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Dermatomiositis-polimiositis Article

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VOL. 10 No. 2 - 2003 REVISTA COLOMBIANA DE REUMATOLOGÍA VOL. 10 No. 2, junio 2003, pp. 135-141 © 2003, Asociación Colombiana de Reumatología

DERMATOMIOSITIS-POLIMIOSITIS

Dermatomiositis-polimiositis José Félix Restrepo1

Resumen La polimiositis es una enfermedad del tejido conectivo caracterizado por debilidad muscular de predominio proximal, puede afectar los músculos respiratorios, de la deglución y el miocardio. Cuando hay manifestaciones cutáneas se conoce como dermatomiositis. El diagnóstico se realiza cuando se presenta debilidad muscular proximal, hallazgos en piel, elevación de enzimas como la CK, patrón miopático en la electromiografía, y biopsia muscular compatible. El tratamiento debe instituirse tempranamente, se basa fundamentalmente en la utilización de glucocorticoides, inmunosupresores y en la gammaglobulina intravenosa. Palabras clave: Dermatomiositis, Polimiositis, miopatías inflamatorias Summary Polymyositis is a diseases of connective tissue characterized by proximal muscle weakness, with affectation of respiratory, pharyngeal and myocardial muscle. When the skin is affected, the diseases is termed dermatomyositis. The diagnosis is made when proximal muscle weakness, skin finding, increased Ck levels, electromyographic-myopathy pattern, and compatible muscle biopsie are found. The treatment must be done early and is based fundamentally in the use of glucocorticoids, immunosuppressive agents, and intravenous immune globulin. 1

Profesor asociado de Medicina Interna y Reumatología. Universidad Nacional de Colombia. Coordinador Unidad de Reumatología.

Key words: Dermatomyositis, Polymyositis, Inflammatories myopathies. La polimiositis es una enfermedad del tejido conjuntivo caracterizada por la presencia de debilidad muscular de predominio proximal, en la cintura escapular y pélvica, los músculos respiratorios, de la deglución y el miocardio. Cuando se presentan manifestaciones de piel asociadas como el brote en Heliotropo peri palpebral, las pápulas de gottron, etc, se le conoce como dermatomiositis. Los cambios clínicos son debidos a la presencia de una inflamación crónica de la musculatura estriada de etiología desconocida.1, 2 . Existe un subgrupo de pacientes con dermatomiositis sin miositis a los cuales se les denomina dermatomiositis amiopática, por la presencia de los hallazgos clásicos de dermatomiositis en piel, pero sin miopatía.3 Es una enfermedad rara con una incidencia anual de 5-10 casos por millón, la prevalencia es de 50-90 casos por millón, tiene una incidencia bimodal, presentando los picos en la infancia (5-15 años) y en la vida adulta (30-50 años). Las mujeres se afectan más que los hombres en una proporción de 2-3: 1. La enfermedad fue descrita desde 1886 por clínicos alemanes, pero quien acuñó el término de polimiositis fue E. Wagner en 18864 y el de dermatomiositis fue H. Unverricht en 18915; una asociación con neoplasias se publicó en 19166, pero la asociación causal se describió en 19357. La ocurrencia de la enfermedad en gemelos monozigóticos y en familiares de primer grado, apoyan la noción de una predisposición genética en el desarrollo de la enfermedad8. Enviado para publicación: Aceptado en forma revisada:

Mayo 4 de 2003 Mayo 28 de 2003

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Se han producido muchas clasificaciones de la enfermedad y criterios de clasificación, pero las que más se utilizan en la práctica clínica son las propuestas por Bohan y Peter1, 2 (Tablas 1 y 2).

cativas para el estudio histológico. Además, por la naturaleza del compromiso inflamatorio en parches, la biopsia percutánea permite tomar varias muestras del mismo o de diferentes músculos.

El diagnóstico clínico se basa en la presencia de la debilidad muscular proximal, en conjunto con los hallazgos enzimáticos, electromiográficos e histológicos. Respecto a este último, la biopsia es muy importante en definir el diagnóstico. Últimamente se esta utilizando la biopsia percutánea ya que tiene menor morbilidad, menor costo, se puede hacer ambulatoriamente, no requiere suturas, y se pueden obtener muestras signifi-

Histológicamente lo que se aprecia es un infiltrado inflamatorio predominantemente mononuclear con algunas características que permiten diferenciar la dermatomiositis de la polimiositis. En la dermatomiositis el infiltrado es de tipo perivascular alrededor de los fascículos, se observan fibras necróticas en grupos y atrofia perifascicular en el 90% de los niños y 50% de los adultos. En esta, el órgano blanco son los

Tabla 1. Criterios diagnósticos para la dermatomiositis/polimiositis* CRITERIO

DEFINICION

1. Debilidad múscular proximal

Debilidad muscular en la cintura escapular o pélvica.

2. Enzimas sarcoplásmicas elevadas

Elevación de enzimas musculares en el suero como la CPK

3. Cambios miopáticos en la electromiografía

Potenciales de acción característicos de miopatía

4. Biopsia Muscular

Inflamación crónica con degeneración y regeneración de fibras musculares

5. Pápulas de Gottron o Heliotropo

Pápulas planas en los nudillos de los dedos. Rash hiperémico alrededor de los párpados, respectivamente.

* La presencia de los primeros cuatro criterios hace el diagnóstico de Polimiositis; si hay cambios característicos en la piel, se hace el diagnóstico de Dermatomiositis.

Tabla 2. Clasificación del complejo dermatomiositis/polimiositis propuesto por Bohan y Peter GRUPO 1

Polimiositis Idiopática Primaria

GRUPO 2

Dermatomiositis Idiopática Primaria

GRUPO 3

Dermatomiositis (o Polimiositis) asociada a neoplasia

GRUPO 4

Dermatomiositis (o Polimiositis) infantil asociada con vasculitis

GRUPO 5

Polimiositis o Dermatomiositis asociada con enfermedades colágeno-vasculares (Síndrome de Superposición)

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vasos sanguíneos. En la polimiositis el infiltrado se localiza dentro de los fascículos musculares, las fibras necróticas son escasas y esparcidas y el órgano blanco son las miofibrillas.

miento adecuado, especialmente en la miositis por cuerpos de inclusión, como también cuando ha habido un proceso inflamatorio severo con reemplazo de las fibras musculares por tejido fibroso.

Las manifestaciones musculares esqueléticas marcan la presentación de la enfermedad en la mayoría de las series de la literatura mundial 9, entre 10 y 30% de los pacientes con PM o DM cursan con mialgias10 , 11. La debilidad se presenta por la disminución de las fuerzas de la musculatura proximal, el paciente tiene dificultades para la marcha, a veces tiene una marcha de pato; también tiene dificultades para correr, subir escaleras, levantarse de una silla o de la taza del baño; con frecuencia se cae y tiene dificultad para levantarse del suelo. Con respecto a los miembros superiores, tiene dificultad para levantar los brazos por encima de la cabeza, arreglarse el cabello, peinarse y disminución de la fuerza de prensión. El compromiso de la musculatura cervical se evidencia por dificultad para levantar la cabeza de la almohada, o mantener la cabeza erguida. También se puede presentar disfonía, ronquera, disfagia, regurgitación nasal de líquidos, o tos posterior a la ingesta. En general, hay poco dolor muscular, el compromiso es simétrico, afectando principalmente la cintura escapular y pélvica. La musculatura distal raramente se afecta, aproximadamente entre el 10 al 20% de los pacientes, y cuando se presenta se debe considerar la presencia de una miositis por cuerpos de inclusión. La atrofia muscular se presenta en los casos de larga evolución que no hayan tenido un trata-

Pueden presentar artralgia o artritis, que puede simular una artritis reumatoide en cuanto a su distribución. Raramente es severa o deformante.

Figura 1. Eritema en Heliotropo. Lesiones eritematosas en los párpados superiores. Obsérvese el eritema difuso facial característico de la DM.

Las calcinosis o depósito de calcio subcutáneo, se presentan en las dermatomiositis de larga evolución o en la dermatomiositis infantil. Puede ser incapacitante, sobre todo cuando es extensa la calcinosis. Se localizan sobre todo en las zonas expuestas a microtraumas como son los codos, rodillas, superficies flexoras de los dedos o en los glúteos. Se pueden ulcerar dando lugar a salida de material calcáreo a través de esta e incluso sobreinfectarse. Las lesiones en piel son características de la dermatomiositis, y se observan en los párpados como una coloración lila o violácea (Rash en heliotropo) (Figura 1), que se puede acompañar de edema de los mismos. También se presentan en las fases tempranas, lesiones eritematosas levantadas (Pápulas de Gottron) sobre la superficie extensora de las metacarpofalángicas o las interfalángicas proximales o distales, las rodillas, los codos, superficie anterior del tórax o la espalda. Las lesiones son frecuentemente fotosensibles. Durante la fase tardía de la enfermedad estas pápulas se tornan

Figura 2. Pápulas de Gottron en fase tardía. Zonas de hipopigmentación en la zona dorsal de articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas proximales. 137

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brillantes, hipopigmentadas y atróficas (Figura 2). Se ha denominado “manos de mecánico” a la presencia de lesiones en los pulpejos de los dedos caracterizadas por grietas o fisuras en los mismos. El signo del Chal puede estar presente, caracterizado por lesiones eritematosas en la “V” del cuello y en la parte anterior y posterior del tórax así como los hombros, justamente en la zonas que cubre un chal. En la región periungüeal puede apreciarse dilataciones capilares, que se observan mejor en la capilaroscopia, donde puede verse dilatación capilar, disminución del número de capilares, pérdida de la polaridad, zonas hemorrágicas, es decir un patrón “SD” o similar al de la esclerodermia12. Otros hallazgos informados en la DM/PM son la paniculitis, mucinosis cutánea, vitíligo y lipoatrofia multifocal13-15. El compromiso pulmonar es otro de los aspectos a considerar y evaluar en los pacientes; se admite que el compromiso pulmonar se presenta en aproximadamente el 15 % de los casos de DM, afectando con mayor frecuencia al sexo femenino. El paciente puede tener disnea de esfuerzo por afectación del sistema cardio-respiratorio, compromiso de los músculos respiratorios, falla cardíaca por miocardiopatía o por alteración en el ritmo o sistema de conducción cardíaco. Algunas causas intrínsecas de disnea incluyen a la alveolitis o fibrosis intersticial, neumonía aspirativa por alteración en la movilidad de la orofaringe, o infecciones sobreagregadas. Si existe enfermedad pulmonar intersticial se presenta con frecuencia la tos. La forma más severa de compromiso pulmonar en la DM es una alveolitis difusa, con tos no productiva y rápida progresión a la disnea. La alveolitis se presenta frecuentemente en pacientes con anticuerpos anti-Jo-1 y otros anticuerpos antisintesas aminocil-tRNA. El pronóstico de los pacientes con PM/DM es variable. En un extremo están los pacientes que logran remisiones definitivas con glucocorticoides y en el otro extremo están los que no responden a esteroides ni a otros inmunosupresores y que indefectiblemente llegan a la atrofia muscular con severa impotencia funcional e incluso la muerte. Sin embargo, entre estos dos extremos está la mayoría de los pacientes que se caracterizan por presentar recaídas y remisiones. 138

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La disfagia debe considerarse como marcador de gravedad de las miopatías inflamatorias y ha caracterizado el grupo de pacientes con mayor severidad en la afección muscular y con mayor compromiso sistémico7, 16, igualmente la fibrosis pulmonar es un signo de mal pronóstico. La presencia de la misma facilita el desarrollo de neumonías por aspiración. La presencia de una neoplasia asociada a la dermatomiositis, menos a la polimiositis, es otro factor a tener en cuenta a la hora de evaluar un paciente con estas patologías. Se ha informado una mayor incidencia de neoplasias en este grupo de pacientes e incluso algunos consideran a la dermatomiositis como un síndrome paraneoplásico. A pesar de que los datos son conflictivos en algunas series17, se acepta que la asociación con dermatomiositis del adulto está entre el 20 al 25%, especialmente en el grupo de pacientes por encima de los 50 años. Para los pacientes con polimiositis, miositis con cuerpos de inclusión o dermatomiositis infantil, los casos de neoplasias pueden considerarse excepcionales. Los cánceres más comúnmente encontrados en pacientes con miopatías inflamatorias idiopáticas fueron mama y cánceres ginecológicos entre mujeres, y pulmonar entre hombres y neoplasias gastrointestinales entre ambos sexos18. Los hallazgos más importantes para el diagnóstico son las lesiones de piel para la dermatomiositis, que prácticamente son patognomónicas, y la biopsia muscular que debe mostrar los cambios ya referidos. De acuerdo a la presencia de auto-anticuerpos, se han definido subtipos de pacientes con DM/PM. El síndrome antisintetasa-(autoanticuerpos antiaminocil-tRNA), se caracteriza por fiebre, fenómeno de Raynaud, manos de mecánico, poliartritis, neumonitis intersticial y miositis. Pacientes con anticuerpos anti-partícula de reconocimiento de señal (anti-SRP), se observa especialmente en pacientes con PM, se presentan con debilidad marcada que progresa a marcada incapacidad y dificultad para la deambulación. Los pacientes con anticuerpos anti Mi2 tienen DM y responden generalmente a la terapia. Pueden tener un brote refractario al tratamiento en algunos casos. Cuando vemos un paciente con debilidad muscular hay que considerar varias posibilidades en el diagnóstico diferencial. Entre ellos la miositis por cuerpos

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de inclusión. En esta última, los hallazgos histológicos son característicos con inflamación y necrosis de las fibras musculares, pero también la presencia de vacuolas ribeteadas por un halo basófilo y cuyo contenido se tiñe con rojo congo, denotando su naturaleza fibrilar amiloide como también los hallazgos ultraestructurales. 19

Tratamiento Los objetivos primarios del tratamiento son preservar y, si es posible, mejorar la función muscular, prevenir la atrofia que puede ocurrir con el desuso y evitar las contracturas musculares que resultan de la limitada movilidad articular y de la cicatrización fibrótica de los músculos inflamados. Estos objetivos se logran con terapia no farmacológica y farmacológica. Dentro del primer grupo tenemos la terapia física y de rehabilitación que debe ser dirigida por el rehabilitador. Debe implementarse un programa de ejercicios pasivos y activos, asociados a otras técnicas como aplicación de calor y masajes a los músculos inflamados. La terapia farmacológica es muy importante y debe implementarse cuanto antes, una vez hecho el diagnóstico, con el propósito de mejorar lo más rápido al paciente y evitar la aparición de cicatrices por fibrosis de un músculo crónicamente inflamado o necrótico. Los corticosteroides son los medicamentos de primera elección y continúan siendo la base del tratamiento. La dosis a las cuales los usamos son dosis divididas de prednisolona equivalentes a 60 mgs/día, en los pacientes con DM/PM. Cuando la miopatía se presenta en el contexto de un síndrome de superposición, esta se puede disminuir entre 30 y 40 mgs/día. Una vez la CK se normalice y hay mejoría clínica, pasamos a una dosis díaria y empezamos a disminuir progresivamente entre 20 a 25% la dosis cada 3 a 4 semanas hasta llegar a la dosis mínima que mantenga bien al paciente, usualmente entre 5 y 10 mgs /día. Estos medicamentos deben mantenerse por lo menos durante un año, antes de pensar en quitarlos. Como complemento del tratamiento en estos pacientes con esteroides, teniendo en cuenta la presentación de complicaciones severas como la osteoporosis con fracturas vertebrales o la osteonecrosis, debe ins-

tituirse un régimen con calcio más vitamina D como protectores de pérdida ósea. En algunos casos, como cuando existen otros factores de riesgo para pérdida de masa ósea, se recomienda utilizar antiresortivos como los bibosfonatos, alendronato o residronato a las dosis usuales. La respuesta al tratamiento se evalúa por clínica, midiendo la fuerza muscular en una escala análoga, y a través de la medición de las enzimas musculares. Usualmente, primero se normalizan las enzimas y posteriormente observamos la mejoría clínica, incluso la normalización de las enzimas musculares, es un buen predictor de la mejoría clínica. Cuando se presenta una recaída, debe ajustarse la dosis de prednisolona, hasta el nivel que logre controlar nuevamente la enfermedad. Si el paciente continúa con debilidad muscular, especialmente de miembros inferiores y de la musculatura proximal, no obstante normalización de la CK, debe considerarse una miopatía por corticoides. Si este es el caso, al disminuirlos, debe mejorar la fuerza muscular. De la misma manera que la normalización de las enzimas predicen una mejoría del paciente, el aumento de estas predicen una recaída o una activación de la enfermedad. Se han propuesto muchos esquemas de corticoterapia, sin embargo, el más utilizado es el ya expuesto y la escogencia de la dosis de inicio así como las disminuciones progresivas de la misma debe hacerse de acuerdo con los hallazgos clínicos iniciales, la severidad del compromiso y las respuestas de cada enfermo y llevarlas hasta el punto en que se mantenga bien el paciente, con pocas probabilidades de recaída y pocos o ningún efecto secundario. El uso de corticosteroides en la miositis por cuerpos de inclusión es controvertido. Estos pacientes responden pobremente al tratamiento, pero en la mayoría de los casos se debe a que el diagnóstico se hace tardíamente cuando se han presentado cambios irreversibles, sin embargo, se han utilizado dosis de esteroides entre 40 y 60 mgs/día por 3 meses. La respuesta al tratamiento en estos casos es más clínica ya que la CK puede estar normal desde el inicio de la enfermedad. Si se presentan recaídas frecuentes, miositis refractarias, efectos secundarios indeseables, o manifestaciones extramusculares, se recomienda el uso de un agente inmunosupresor adicional. Los agentes de este tipo más 139

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usados en la DM/PM son el metotrexate, la azatioprina y la ciclofosfamida. Se han utilizado solos o en combinaciones, con diferentes protocolos de tratamiento, pero siempre asociados a la prednisona. Sirven también como agentes “ahorradores de corticoides”. El metotrexate es el agente que más se ha utilizado y casi siempre se considera como la primera elección, tiene buena eficacia, poca toxicidad y rápido inicio de acción durante las primeras semanas de tratamiento. Es particularmente útil en los pacientes con el síndrome antisintetasa20 . Puede ser administrado oral o intramuscular, con dosis de inicio de 7, 5 a 10 mgs /semanales, con incrementos hasta llegar a 15 o 25 mgs semanales, de acuerdo a la respuesta clínica, la tolerancia del medicamento o la aparición de eventos adversos. Debe vigilarse siempre la presencia de hepatotoxicidad, insuficiencia renal o fibrosis pulmonar. La azatioprina a la dosis de 2 mgs/ kg/día, ha dado buenos resultados en el tratamiento de pacientes con miositis refractaria, bien sola o en combinación con metotrexate. Cuando se utiliza se debe monitorizar el cuadro hemático por la presencia de leucopenia o anemia.

Definitivamente lo que ha mejorado el pronóstico de los pacientes con DM/PM es la utilización de la globulina inmune. Por sus múltiples mecanismos de acción, puede explicarse cómo y por qué suprime de manera eficaz el proceso inflamatorio. El mecanismo íntimo, preciso, se desconoce, sin embargo, se ha planteado que reduce los niveles de complemento del complejo de ataque a la membrana (C5b-C9 )en el suero, bloquea receptores Fc, evita que el complemento activo se deposite en la piel y músculo, y probablemente inhibe la liberación de citoquinas27 . Se han utilizado diferentes esquemas de tratamiento entre los cuales destacan los siguientes: una dosis mensual de 2gr/kg; dos días consecutivos mensuales de 1gr/Kg, o 5 días consecutivos mensuales de 0, 4gr/ Kg, durante tres a seis meses. La mayoría de los estudios prospectivos, aleatorizados, doble ciego y controlados, han demostrado las bondades de este régimen especialmente en los casos de miositis refractarias a los tratamientos usuales28 , no obstante, también se han propuesto como medicamentos de primera elección29 .

Se ha utilizado también la ciclosporina a dosis de 3-3.5 mgs Kg/día, y, en algunos estudios ha demostrado ser igualmente efectiva que el metotrexate 21 . El tacrolimus, un agente utilizado como antirechazo en los trasplantes de órganos, que actúa de manera similar a la ciclosporina, fue eficaz en el tratamiento de ocho pacientes con PM refractaria22.

En la miositis por cuerpos de inclusión, la gammaglobulina en infusión no ha dado buenos resultados. En general, los estudios muestran resultados modestos que no justifican los altos costos de esta medicación. En un estudio reciente que incluyó 36 pacientes, diseñado para investigar la utilidad de la gammaglobulina más prednisona (19 pacientes) versus al placebo más prednisona (17 pacientes), durante tres meses, no hubo mejoría significativa en ninguno de los grupos, concluyendo los investigadores que la gammaglobulina IV, es inefectiva para tratar la miositis por cuerpos de inclusión30.

La ciclofosfamida ha resultado controversial. En un estudio no ha sido de utilidad23 pero en otros sí24. Generalmente se reserva para utilizarla cuando han fallado los otros agentes y especialmente en los casos con neumonitis intersticial25. No hay que olvidar que esta droga tiene toxicidad hematológica y potencial oncogénico. Se han utilizado también el clorambucil, la fludarabina y el mofetil micofenolato, pero en series cortas de pacientes y especialmente con DM.

Otra terapia que se ha utilizado es la plasmaferesis, que en estudios prospectivos no ha mostrado beneficios31 . En estudios anecdóticos también se han utilizado medicamentos anti TNF, trasplante de células hematopoieticas depletadas de células T y β interferon.

Los pacientes con miositis por cuerpos de inclusión responden más difícilmente al tratamiento, tanto con el uso de glucocorticoides como de inmunosupresores. Parece ser que además del fenómeno inflamatorio en las miositis por cuerpo de inclusión, existen otros factores que expliquen porque, no obstante se supere el proceso inflamatorio documentado por biopsia muscular o por disminución de los niveles de CK, la fuerza muscular continúa deteriorándose26.

El tratamiento del compromiso pulmonar merece una consideración aparte. Los pacientes con alveolitis deben reconocerse y tratar tempranamente por cuanto si se establece la fibrosis, no hay respuesta al tratamiento. Las condiciones histológicas que mejor responden al tratamiento médico son la bronquiolitis obliterante con neumonía organizada, la neumonitis intersticial celular y la hemorragia alveolar secundaria a capilaritis. Se inicia con pulsos de metilprednisolona (1gramo por

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3 días), seguido por glucocorticoides a 1mg/kg/día, dosis dividida. Debe adicionarse tempranamente al tratamiento un inmunosupresor como ciclofosfamida, azatioprina, ciclosporina o tacrolimus. El pronóstico de las miositis (PM/DM) es relativamente bueno, ya que la mortalidad global es del 25% incluyendo los casos de neoplasias. Si se excluyen estos, la mortalidad no es mayor del 15%. Los factores asociados a peor pronóstico y pobre sobreviva incluyen: mayor edad de los pacientes, con neoplasias asociadas, retardo en la iniciación de terapia con glucocorticoides, disfagia con neumonía aspirativa, enfermedad pulmonar intersticial, y compromiso miocárdico. Con respecto a los autoanticuerpos, los que tienen los anti SRP son los de peor pronóstico, los antisintetasas se asocian con recurrencias y disminución en la sobreviva. Los pacientes con anti Mi-2 tienen una sobreviva a cinco años que alcanza el 95%.

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